透视2025丨王绪瑾：“预防保健”将成商业健康险主题词

《“十四五”国民健康规划》提出，到2025年健康服务业总规模不低于11.5万亿元的目标。《“健康中国2030”规划纲要》提出，到2030年，现代商业健康保险服务业进一步发展，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高。

2025年，商业健康险或迎来较大发展空间，尤其在预防保健板块。当前越来越多人逐渐意识到，健康保险服务健康管理，健康管理贯穿于保命、保值、增值全生命周期。保命是诊断与治疗，保值是指康复，增值则是指宣教、预防与保健。

诊断与治疗的健康保险包括三个层次：基本医疗保险、政府扶持的自愿健康险(补充医疗保险、税优健康险、惠民保)、商业健康保险。随着前两层次医保目录的不断拓展，在目前医保目录不变的情况下，第三层次的健康保险将会逐步被替代，保值、增值的需求会增加，由此，宣教、预防与保健将成为商业健康险的主题词。

一方面，基本医保覆盖范围渐广，为民众提供了基础的医疗保障。然而，对于追求更高生活品质、期望延长健康寿命的群体而言，仅靠基本医保远远不够。而这也促使商业健康险的角色从传统的疾病治疗费用补偿，向全方位健康管理服务拓展。

另一方面，科技进步尤其是大数据与人工智能的广泛应用，为预防保健赋能商业健康险创造了条件。借助AI技术、基因检测等手段，一些疾病风险已能被提前洞察。由此，保险公司可以提前适当干预，防止受保人的病情恶化。

在预防保健观念逐渐普及与AI技术应用拓展的当前，慢病保险在商业健康险领域或大有可为。相关数据显示，我国心脑血管疾病、癌症等慢性病发病率总体呈上升趋势，慢性病死亡人数占居民总死亡的比例超过80%。而较多慢性病均可提前预防。

保险公司运用AI技术收集分析慢病患者的健康数据，通过持续监测与精准干预，如为患者提供个性化的饮食、运动、用药提醒，甚至链接专业医疗资源进行定期回访与诊疗指导，能将风险控制在一定范围内。这不仅有利于慢病患者获得长期、稳定的疾病管理支持，缓解长期医疗费用的焦虑，也有助于保险承保从不可控变为可控，克服传统保险模式在慢病承保上遭遇的难题，从而拓展业务边界。

展望商业健康险未来发展，其医保目录仍需拓展。若商业健康险医保目录与基本医保目录趋同，鉴于社会医保的强制性与低价普惠特性，商业健康险极易陷入被替代的困境。

以创新药为例，许多不在医保目录内的特效创新药，对于罹患重疾、急需先进治疗手段的患者而言至关重要。若商业健康险不将此类药物纳入保障范畴，其吸引力或大打折扣。

随着收入水平提高，人们对健康保障的诉求不再局限于基本的疾病治疗费用报销，保值增值的需求促使他们对商业健康险有更高的要求，商业健康险应涵盖更广泛、更优质的医疗资源，从高端体检、前沿治疗技术到康复护理等全链条服务，而拓展医保目录是开启这扇大门的钥匙。