1人违章作业，2人违规施救，3人全部遇难！

事故发生在北翼浅部采区-270回风平巷与-260西大巷的下山联络巷中。

5月24日21时，山南井副总工程师兼浅部采区副区长敖满金在浅部采区调度室主持召开晚班进班会，共17人参加，其中采掘队9人、运输队6人、通风队1人、机电队1人。工作安排：采掘队在3505采煤工作面采煤，通风队瓦斯检查工石天高除正常检查瓦斯外，要到-270排水点观察水位，电车司机吴伍根负责-260西大巷运输工作等。

21时30分，副队长龙锦明主持召开采掘队进班会，明确了工作任务和安全注意事项。当班由敖满金负责下井带班。

调取人员位置监测和安全监控系统相关信息发现：

23时56分，石天高离开3505采煤工作面，23时59分17秒打开下山联络巷风门、进入下山联络巷，59分21秒关闭风门。

25日0时6分，敖满金离开3505工作面，15分30秒打开下山联络巷风门未进入，发现石天高倒在里面，立即到-260西大巷车场叫上吴水生（工业视频显示）一起施救，结果2人也倒在了里面。

吴伍根分别在25日1时和2时15分，从3505采煤工作面煤斗两次运煤到-260西大巷车场，都没看到挂钩工吴水生。于是沿-260西大巷走去找他，快到-270排水点时，听到前方传感器发出的“风门已打开”的报警声；到达后看见巷道上帮电缆钩挂着光学瓦斯检测器和工作包，下帮水沟边放着一个多参数气体检测仪（后经下井救援的通风队长张小胡确认未开机）；又见风门内有亮着的灯光，便到风门边探头往里看，发现3人倒在风门以里约3m处，石天高在最下面、头朝上，敖满金和吴水生头朝下、分别紧靠在石天高身体左右侧。随即喊叫他们，无人应答，又抓一把小石子扔下去，也没反应。意识到可能出事了，于2时40分赶到-260西大巷车场打电话向浅部采区值班室汇报：-270m排水点有3人倒在里面。

据此判定，事故发生时间为石天高进入事故巷道因窒息倒下的时间，即25日0时0分；而敖满金带领吴水生施救导致事故扩大的时间为0时20分。

6时10分，3名遇险人员运至地面，120出诊医生马上对3名遇险人员进行检查，均无生命体征，确认死亡。

事故当班瓦斯检查工未检查气体浓度，违章进入下山联络巷，因缺氧窒息死亡。当班带班领导带领挂钩工未采取有效安全措施进入事故巷道盲目救援，再次因缺氧窒息死亡，造成事故扩大。

原因分析：

1.涌水量增大的原因。5月正值江西省主汛期，当地气象部门提供的资料显示，5月22日矿区下大雨，大气降水通过浅部采区相邻已关闭小煤矿和采空区下渗到井下，-270回风平巷涌水量比平时增大。

2.形成缺氧盲巷的原因。由于-270回风平巷失修、放水管堵塞，加之雨后涌水量增大，导致该巷补给水量大于-270排水点泵排能力，水位上涨，5月24日晚班排水点下出口被淹、阻断风流，造成下山联络巷为盲巷。事故发生后，经救护队员现场检测：氧气浓度9.5%、甲烷0.4%、二氧化碳0.4%、无一氧化碳和硫化氢。

3.现场违章作业、违规施救。当班瓦斯检查工石天高未按要求检测甲烷、氧气、一氧化碳、硫化氢等气体浓度进行安全确认，也未同其他人员一起，违章进入已成盲巷的下山联络巷，因缺氧窒息死亡。带班领导敖满金发现石天高倒在下山联络巷，未按规定第一时间报告，带领挂钩工吴水生在未采取有效安全措施情况下，违规进入事故巷道盲目施救，再次因缺氧窒息死亡，造成事故扩大。

（一）山南井

1.安全风险研判管控不到位。对汛期-270回风平巷积水增加、巷道被淹，造成下山联络巷为盲巷的重大安全风险研判不足，对形成盲巷带来的窒息事故风险未采取有效措施管控到位。

2.水害防治措施不到位。对汛期防治水工作重视不够，对-270回风平巷水情分析预测不到位，未考虑放水管堵塞不能疏水和矿区大雨后井下涌水量增大等因素，凭经验估算涌水量为-270排水点水泵选型依据，导致泵排能力小于汛期补给水量，造成事故当班下山联络巷为盲巷。

3.事故隐患排查整治不全面。未按规定对-270回风平巷等回风巷道进行维护维修；未将事故区域纳入汛期每旬、每月的安全检查范围，未及时消除放水管堵塞和-270排水点泵排能力不足等隐患；对安源煤业驻矿安监员检查反馈事故地点水位下不去、要加强排水等问题未整改到位。

4.安全管理松懈。未按规定健全安全责任制，未制定浅部采区采掘、通风、机电、运输等4个生产队及其管理人员的安全生产责任制。安全管理制度执行不严，通风队未组织学习《-270排水措施》，落实不到位。安全检查工配备不齐，浅部采区只配备1名专职安全检查工，事故当班无专职安全检查工；反“三违”不力，矿井“三违”严重。

5.安全教育培训不力。从业人员安全意识差，对风险隐患麻痹大意，自保、互保和应急处置能力不足；培训计划执行不严，培训课时安排不足；培训内容不全，近年来未开展防窒息事故应急演练；培训效果不佳，3名遇难人员均未使用自救器；培训考核不认真，未及时阅卷。

（二）上级公司

1.花鼓山煤业。（1）安全管理机制不健全。（2）安全风险研判管控不到位。（3）督促水害防治不力。（4）安全管理不到位。对山南井未将事故区域纳入汛期安全旬检、月检失察；督促山南井配齐浅部采区专职安全检查工不力；督促整改安源煤业驻矿安监员反馈的问题隐患不到位；督促指导山南井加强安全教育培训，提高教育培训针对性、实效性不够。督促反“三违”不力，山南井“三违”严重。

2.安源煤业。（1）安全监督检查不全面。今年组织的2次季度安全大检查未发现并消除山南井-270回风平巷失修和放水管堵塞、汛期-270排水点排水能力不足等问题隐患。（2）安全管理不到位。

3.江西省投资集团。压实下属企业安全生产主体责任有差距，督促指导落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不到位，督促检查加强安全管理、强化安全教育培训和反“三违”等工作不力。