3人死亡，原因查明！警惕这一风险！

2024年12月12日

云南先锋化工有限公司回收精制车间

12万吨/年宽馏分煤焦油加氢装置一级反应器

（以下简称加氢一级反应器）

在检修期间

发生一起氮气窒息事故

造成3人死亡

近日，昆明市应急管理局网站

公布了《昆明寻甸云南先锋化工有限公司“12·12”较大窒息事故调查报告》

经调查组认定

该事故是一起因从业人员违反安全管理规定

造成的较大生产安全责任事故

云南先锋化工有限公司生产工艺简图

事故经过

1.加氢一级反应器催化剂更换前期检修情况

11月27日，云南先锋化工有限公司加氢一级反应器通气阻力增大，压差升高，计划停车清理过筛催化剂并进行回装。

12月5日，装置正式停车并完成加氢装置氮气置换、设备隔离等工作。

12月6日，公司回收精制车间编制施工方案，并经部门审批后于当日实施拆除结构篮（分布器）作业。12月7日至11日，公司先后完成催化剂筛分和回装作业。根据任务进度编制《回收精制车间12月12日检修计划表》。

2.事故发生前当天工作情况

7时50分，回收精制车间设备技术员参加中科信达建工集团有限公司（负责该回收精制车间机械设备维修保运服务，以下简称中科信达）班前会，通报当天检修作业计划及相关措施。13时06分，回收精制车间代某明申请办理进入加氢一级反应器回装分布器的受限空间安全作业票。13时32分，作业票审批完成，该工段现场管理员代某明对中科信达作业人员张某平、周某波及监护人蔡某成及先锋化工监护人杨某进行作业安全交底、现场安全设施（措施）确认。

14时00分，作业人员张某平、周某波及现场监护人蔡某成到加氢一级反应器进料口平台开始作业，先锋化工供气监护人杨某同步到达气源点实施看护。14时54分，代某明到作业现场进行检查并在15时02分离开现场到公司办公楼开会。

16时00分，作业人员张某平、周某波及监护人蔡某成完成分布器回装作业，撤离作业现场；16时03分，先锋化工供气监护人杨某撤离作业现场。16时04分，先锋化工监护人杨某及作业负责人张某平签署完工验收，该受限空间作业（SXKJ-202412-0035）结束关闭。

3.事故发生经过

16时29分，代某明会议结束后，打电话给赵某（产品精制工段三大班副班长）要求帮其看护移动气源、周某延（中科信达员工）进行现场监护，代某明对检修情况进行验收。16时34分，代某明、赵某到达装置区域，赵某到移动气源点看护，代某明上楼前往加氢一级反应器第5层作业平台。16时40分周某延到达移动气源点确认赵某在移动气源点监护，16时 44分登上加氢一级反应器第5层作业平台进行现场看护。

16时40分，代某明进入加氢一级反应器内检查结构篮（分布器）安装情况，并拍照和录制视频。16时55分，赵某与代某明电话确认验收完成后离开移动气源点。16时48分至50分，代某明分别打电话给张某兵（回收精制车间设备副主任）和张某海（回收精制车间产品精制工段工段长），告知发现分布器有几颗螺栓未带。随后，张某兵转发代某明拍摄的现场图片给周某能，询问加氢一级反应器搭接处存在缝隙的原因，周某能回复：分布器少装一块压条，导致存在缝隙，压条制作需要动火（切割）。

16时59分，周某能登上加氢一级反应器第5层作业平台进行确认，17时04分，周某能、周某延离开装置区，17时08分，代某明走下加氢反应装置框架离开去到车间单车棚。

17时18分，代某明再次来到施工装置区域，通过企业微信发信息给车间主任赵某红：“加氢一级反应器分布盘已安装好，但因压条有1块缺失导致有小孔，已反映张主任安排制作回装”。

17时30分，王某龙巡检到加氢装置区并与代某明进行交流。

加氢一级反应器简图

17时34分，周某能和周某延驾驶车辆来到施工装置区与代某明、王某龙汇合。周某延、周某能与代某明携带工具桶再次登上加氢一级反应器第5 层作业平台；上楼期间代某明吩咐王某龙“需要供气的时候，等下我打电话给你”。17时40分至41分，代某明、周某延两人一直在5楼活动；17时41分15秒，代某明定位轨迹未发生移动，直到18时11分09秒定位头像消失；周某延人员定位轨迹17时41分59秒后未发生移动，直到18时11分53秒定位头像消失。

17时40分至18时24分，王某龙在1楼供气点附近活动，期间对附近装置进行巡检。18时26分，王某龙因一直未接到代某明电话指令，遂上楼到达加氢一级反应器5层平台，发现反应器顶部进料口敞开，代某明、周某延、周某能3人已倒在反应器中。王某龙随即用对讲机通知主控操作人员李某媛联系企业专职消防队救援，用手机向工段长张某海汇报，随后配戴正压送风式空气呼吸器面罩进入反应器中施救，但未能救援成功，遂爬出反应器。

12万吨/年宽馏分煤焦油加氢装置生产工艺简图

18时26分，企业专职消防救援队接到报警后，派出6名消防救援人员携带救援装备前往事故现场，18时30分，在王某龙引导下到达事发楼层实施救援。18时38分至44分，消防救援人员依次将被困人员周某能、周某延、代某明从加氢装置一级反应器内救出，救援人员立即对3人进行心肺复苏及供氧抢救，随后将3人转移到地面并分别乘两辆车前往医院进行抢救。18时45分，先锋化工救援人员赶往寻甸县第一人民医院的途中与迎面赶来抢救的医院救护车碰头，随即医护人员分别到两辆车上继续进行心肺复苏救护，并赶赴医院抢救。后3人经寻甸县第一人民医院抢救无效死亡。

事故原因分析

（一）事故直接原因

由于作业过程中为了防止催化剂受潮改变理化性质，催化剂更换过程中在加氢一级反应器进料口上部搭设了篷布防水，致使现有视频资料无法查看事故发生点相关经过，调查组通过现场勘验，调查询问、检验鉴定、事发地周边视频资料和人员定位轨迹综合分析认定：该起事故的直接原因为先锋化工加氢一级反应器催化剂更换作业期间，反应器处于连续通入氮气进行正压保护状态，在发现加氢一级反应器结构篮（分布器）回装存在缺陷的情况下，先锋化工车间现场安全管理人员违反《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）第4.1条、第4.3条、第4.4条、第4.6条、第6.6条、《云南先锋化工有限公司受限空间作业安全管理规定》第6项第6.1条和《中科信达建工集团有限公司安全管理方案》第11项第10条等规定，在未办理受限空间安全作业票、未开展作业危害分析、未穿戴相应的个体防护装备的情况下，车间现场管理人员违规组织中科信达作业人员对加氢一级反应器内结构篮（分布器）回装存在的缺陷进行修补作业，在准备作业过程中，1人不慎吸入高浓度氮气，瞬间失去意识，从加氢一级反应器进料口（内径600mm）向反应器坠落，另外2人在未穿戴相应的个体防护装备情况下盲目施救，均因吸入高浓度氮气缺氧窒息晕倒在反应器内，导致事故扩大。

（二）事故间接原因

1.先锋化工

（1）主要负责人未认真履行法定职责。2024年，公司党委会未专题学习习近平总书记关于安全生产的重要论述，虽然召开了安全生产工作会并进行安排部署，但工作部署和实际责任落实有差距，存在“两张皮”现象，在事故发生后12月15日召开安全生产会议，对发生的安全事故只字未提。公司虽然建立了本单位安全生产责任制，但公司主要负责人在落实安全生产责任制、特别是在督促落实监督考核方面存在“走过场”，对违规违章行为的处罚宽松软弱。

（2）安全管理人员履行法定职责不到位。企业管理人员未履行制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为，在更换催化剂施工作业完成并验收后，代某明告知相关管理人员受限空间设备内存在几颗螺丝未安装，但管理人员未采取措施，及时制止代某明在未办理受限空间作业票的情况下，违章冒险进入加氢一级反应器内查看催化剂安装情况。

（3）从业人员安全教育培训流于形式。公司虽然开展了三级安全教育培训，但浮于表面，成效甚微，安全理念未能深入人心，安全行为规范难以落实，导致员工安全意识薄弱，违规冒险作业时有发生。作业前制定了加氢一级反应器催化剂更换方案，但未真正落实方案内容，从业人员未熟知安全生产规章制度和安全操作规程，未掌握本岗位的安全操作技能。

（4）承包商管理不到位。按照《承包商安全管理制度》，承包商检维修作业人员在进入加氢装置区要按要求进行登记，但实际未执行；根据《先锋化工12万吨/年宽馏分煤焦油加氢装置一级反应器催化剂更换方案》要求，从业人员施工完毕后应把反应器盖板封闭，但实际中科信达作业人员施工完成后只是用胶皮和篷布封堵，且未在周围设置安全警示标志，先锋化工也未督促落实。

（5）未督促作业人员严格落实安全管理制度和操作规程。根据《先锋化工安全管理制度汇编》要求，从业人员到受限空间作业区域时，应当经过审批，但从业人员代某明、周某延、周某能未经过审批即到受限空间作业区域进行作业；依据《先锋化工检维修管理制度》规定，检修工作完成后，应由车间工艺、设备管理人员以及检修单位的负责人共同进行现场验收。然而，代某明在没有车间设备管理人员参与的情况下，擅自进行了检查验收工作，违反了公司的检维修管理制度。未按照方案要求落实防护及监护等安全措施，依据《12 万吨/年宽馏分煤焦油加氢装置一级反应器催化剂更换方案》，在催化剂更换受限空间作业时，必须由公司消防队到场提供应急监护，但在实际操作中，先锋化工并未执行方案中关于安全防护及监护的具体要求。

（6）检维修作业动态管控不到位。企业对于检修维护工作的监督和检查执行不够严格，回收精制车间在当日17:00下班后，并未充分掌握现场加班处理加氢一级反应器分布盘的实际情况；公司人员定位系统安全管理存在短板，在事故发生当日，代某明与周某延的定位信息正常，但周某能的定位卡损坏，未及时到管理部门更换新卡；检维修作业人员进出装置区的动态管控不到位，代某明、周某能、周某延于17:36左右进入加氢一级反应器5楼，直至18:25左右被发现三人晕倒在反应器内，耗时近50分钟，现场人员、主控室以及相关管理人员均未能及时察觉。

2.中科信达

（1）主要负责人及安全管理人员未认真履行安全生产法定职责。2024年公司开展安全隐患排查22次，未见公司主要负责人、项目现场负责人带队检查安全生产情况，也未召开会议部署安全生产工作。

（2）未全面落实企业主体责任，未认真执行公司安全生产规章制度。根据先锋化工和中科信达《安全管理协议》和《中科信达先锋化工项目部施工方案》规定，公司要制定施工方案，要进行危险源辨识，并对从业人员进行安全交底，但中科信达公司实际未制定施工方案，也未对从业人员进行安全交底，告知从业人员岗位风险因素。根据《先锋化工12万吨/年宽馏分煤焦油加氢装置一级反应器催化剂更换方案》要求，作业人员施工完毕后应把反应器盖板封闭，但实际中科信达作业人员施工完成后只是用胶皮和篷布封堵，且未在周围设置安全警示标志。

（3）安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄。公司对员工日常安全教育培训的成效不足，导致员工安全意识薄弱，未能充分意识到在加氢一级反应器内充入氮气后，在反应器入口处可能产生的窒息风险。

有关责任单位及责任人员存在的主要问题

（一）事故单位

1.先锋化工。未严格履行企业安全生产主体责任，安全隐患排查不深不细、安全教育培训走过场、安全管理混乱。安全规章制度执行不到位，虽然制定安全生产责任制及安全管理制度，但未采取强化措施，督促、指导从业人员掌握受限空间作业存在的危险因素，熟悉风险管控措施和紧急情况下的处置方法。未及时发现并消除事故隐患，未认真汲取同类事故教训，针对受限空间作业的风险辨识、安全防范措施不落实，未有效跟踪检查，违章作业行为未得到有效制止，未从源头上消除隐患、控制风险。

2.中科信达。未全面落实企业主体责任，未认真执行公司安全生产规章制度；公司主要负责人及安全管理人员未认真履行安全生产法定职责；安全教育培训不到位，导致员工安全意识淡薄。

（二）有关监管部门

1.寻甸县金所街道办事处。履行地方党政领导干部安全生产责任不到位，在贯彻落实安全生产法律法规及上级党委、政府对安全生产工作的部署要求存在差距。对辖区企业开展安全生产隐患排查整治不力，对发现的问题和隐患仅限于提醒告知，未按规定上报有关部门并跟进督促落实；街道综合行政执法大队未严格依法履行综合行政执法职能，安全生产监管执法工作浮于表面，与产业园区管委会安全生产监管职责不清，被动检查多，协助寻甸县有关部门依法履行危险化学品安全生产监督管理职责不力。

2.寻甸县应急管理局。履行危险化学品安全生产监督检查职责不力，对先锋化工及外包施工单位安全监督管理不到位。危险化学品安全生产监管人员配备不符合规定，安全监管力量薄弱。推动《危险化学品安全生产治本攻坚三年行动方案》落实不力，截止事故发生前，全县2024年度未排查出危险化学品行业领域重大事故隐患。负责危险化学品安全监管人员专业能力不足，对加氢装置反应器催化剂更换等危险作业存在安全风险检查不全面，督促企业落实特殊作业审批和安全施工不严格，监管执法存在“宽松软”。

（三）属地政府

1.寻甸县产业园区管委会。贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神不到位，对“两个至上”的安全理念树立得不牢固，统筹安全与发展上出现偏差。属地监管职责履行不到位，未严格落实危险化学品各环节安全监管责任；落实《云南省安全生产党政同责暂行规定》不力，与金所街道办事处安全监管职责不清。安全生产监管力量薄弱，隐患排查治理工作浮于表面，针对安全监管能力较弱、安全生产投入不足的现实问题，园区管委会长期没有引起足够重视，直至事故发生。

2.寻甸县人民政府。贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神不到位，对“两个至上”的安全理念树立得不牢固，统筹安全与发展上出现偏差。推动《安全生产治本攻坚三年行动》落实不力，在重大事故隐患动态清零、安全生产精准执法、安全科技支撑和工程治理等多项行动均排全市后列。落实《云南省安全生产党政同责暂行规定》不力，对产业园区的有关职能定位存在错位，对危险化学品安全监管风险研判认识不足，作为全省第一批省级危险化学品重点县，县政府对危险化学品安全生产重视不足，在监管机构、队伍建设和人员配备上不合理。

对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

事故调查报告建议，中科信达先锋化工项目部检修点现场负责人周某能、检修工周某延以及先锋化工回收精制车间产品精制现场管理员代某明等3人，因在事故中死亡免于追究责任。先锋化工回收精制车间副主任张某兵，未及时发现并制止违章作业行为，发现事故隐患或不安全因素未及时报告，对事故发生负有主要责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。

建议对于在事故调查中发现的地方政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，移交昆明市纪委市监委昆明寻甸先锋化工“12·12”较大窒息事故追责问责审查调查组。

建议对先锋化工、中科信达实施行政处罚，对先锋化工董事长、法定代表人罗某，总经理郑某昌，副总经理（安全总监）王某平，副总经理徐某，副总经理陈某清，回收精制车间主任赵某红，安全管理部经理许某华，生产部部长李某毅，生产部副部长田某兴，以及中科信达董事长、法定代表人李某，中科信达云南先锋化工公司项目部项目施工负责人杜某辉等11人，实施行政处罚。

建议对先锋化工安全管理部副部长王某，回收精制车间煤焦油加氢工段工段长张某海，回收精制煤焦油加氢产品精制工段副班长赵某，回收精制车间煤焦油加氢产品精制工段设备技术员杨某，回收精制车间产品精制工段副操作工王某龙，由先锋化工内部处理。

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来源：中国应急管理报社融媒体工作部制作