山西进一步统一规范全省居民医保门诊慢特病保障制度

2020年以来，山西省统一规范全省居民医保门诊慢特病病种及准入（退出）标准，实现了参保居民享受待遇“门槛”统一，促进了区域间待遇基本公平。为推动实现居民医保省级统筹，近日，山西省医保局会同省财政厅、省卫健委联合印发《关于统一规范全省城乡居民基本医疗保险门诊慢特病保障制度的通知》（以下简称《通知》），进一步统一规范全省城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）门诊慢特病保障制度，促进居民医保待遇公平。

一是统一制度促公平。《通知》采取“统一病种范围和认定标准、统一基金支付范围、统一互斥病种、逐步统一待遇标准”四项政策措施实现城乡居民门诊慢特病制度统一。明确将46种疾病纳入门诊慢特病病种范围，执行全省统一的病种准入（退出）标准；与认定病种治疗相关且符合医保“三个目录”的医疗费用纳入门诊慢特病支付范围；罹患于同一部位，治疗手段基本相同的病种，或明显不能同时罹患的互斥病种，不重复享受待遇。制定居民医保门诊慢特病待遇指导标准，明确各病种年度支付限额指导标准，不设起付标准，乙类项目按住院政策规定执行先行自付，符合政策规定的门诊医疗费用由居民医保基金支付70%，参保人员同时罹患多种疾病时，可按规定叠加享受待遇。2025年—2027年，各市门诊慢特病的具体待遇标准按各市确定标准执行，2027年年底前实现全省待遇标准统一。职工医保同步执行《通知》规定的门诊慢特病病种范围、准入（退出）标准和基金支付范围。

二是优化服务促便捷。《通知》要求各级医保经办机构优化经办流程，精简申报材料，缩短办理时限，扩大异地就医直接结算病种范围，为参保群众提供便捷高效的服务。

三是加强监管保安全。《通知》要求通过严格认定管理、加强费用审核、规范医药服务、严查违规行为等措施，加强门诊慢特病基金使用监管，确保基金运行安全可持续。

四是统筹协调保实施。门诊慢特病政策涉及群众切身利益，待遇覆盖面广，《通知》要求相关部门加强组织领导，强化部门协同，注重宣传引导，确保门诊慢特病政策平稳实施、参保群众待遇落实到位。